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要認識 PPH 手術，必須先了解一下發(fā)生痔的原理的兩個學說。最早認為痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、擴張而形成的隆起靜脈團；1975 年 Thomson 首次提出肛墊學說，認為正常人在肛管和直腸末端的黏膜下有一圈纖維結締組織，稱之為肛墊，它與肛門括約肌一起協(xié)助肛門的閉合和節(jié)制排便。之后，1994 年 Lorder 等提出肛墊下移學說，認為在正常情況下，肛墊疏松地附著在直腸肛管肌壁上，但排便時受腹壓作用被推向下，排便完后借助其自身的收縮功能縮回到肛管內(nèi)。當肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛或斷裂后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸下移、脫垂，久而久之即形成痔。針對這一新的理論和學說，1998 年意大利 Longo 提出通過直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ,Ⅳ期內(nèi)痔和脫垂的新方法 (procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)。PPH 手術原理是在脫垂內(nèi)痔的上方環(huán)形切除直腸下端腸壁粘膜和粘膜下層組織，并在切除的同時對遠近端粘膜進行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，回復到正常的解剖位置而不再脫垂。同時，由于位于粘膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷，血流量減少，使痔核逐漸萎縮。
到目前為止，痔產(chǎn)生的兩個學說，即靜脈曲張學說和肛墊下移學說都有各自成立的理由，基于兩種學說，于是誕生了兩種術式，經(jīng)典的外痔切除內(nèi)痔結扎術和后來 Longo 發(fā)明的吻合器痔上粘膜環(huán)切術 —– 即 PPH 手術。
這里只分析 PPH 手術的利與弊。
因為 PPH 手術有嚴格的手術適應癥（即最適用于環(huán)狀脫垂 3°-4°內(nèi)痔）, 并不適用于所有的痔瘡。而臨床上真正意義上的環(huán)狀內(nèi)痔僅僅只占發(fā)病人群的很小比例，這也說明，PPH 手術只適合臨床很少一部分患者。PPH 手術只能是經(jīng)典傳統(tǒng)痔手術的一種補充，還遠不能取代和顛覆傳統(tǒng)經(jīng)典的痔瘡手術。目前，國內(nèi) PPH 手術幾乎普級大大小小各級別的醫(yī)療機構，甚至可用泛濫成災來形容。很多醫(yī)院幾乎不容患者選擇，首推 PPH 手術，而不嚴格選擇 PPH 手術適應癥，也不顧及 PPH 手術可能導致的各種術后并發(fā)癥。
很多醫(yī)療機構宣傳 PPH 手術無痛微創(chuàng)，事實上真的如此么？單純的 PPH 術疼痛的確比傳統(tǒng)經(jīng)典術式少，但目前，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機構的 PPH 手術并非單純的 PPH 手術。因為從 PPH 原理上來分析，吻合口的位置過高容易導致術后短期內(nèi)脫垂癥狀復發(fā)，所以，很多 PPH 手術都要同時聯(lián)合傳統(tǒng)經(jīng)典的結扎術，才能保證該手術的療效和口碑，也就是說目前很多國內(nèi)的 PPH 手術實際上是同時做了 PPH 術和傳統(tǒng)結扎術兩種手術。從這個角度看，這種聯(lián)合了兩種術式的 PPH 手術并非所謂的微創(chuàng)，而且創(chuàng)傷甚至應該比單純傳統(tǒng)的結扎術更大；也并非所謂的無痛，甚至術后疼痛以及肛門墜脹感更強烈。
PPH 手術吻合口的高度，國外最初有一個統(tǒng)一的標準，但該標準進入我國后水土不服，根據(jù)該吻合口高度標準的 PPH 手術，術后大多數(shù)患者短期內(nèi)外痔或內(nèi)痔重新脫垂肛外。于是，國內(nèi)肛腸領域專家開始改良吻合口的高度，比如降低吻合口的高度，或做雙荷包吻合口以致能切除更多的直腸粘膜（我在這里不討論過度切除一段正常的直腸粘膜是否合理）。但目前為止，國內(nèi)各種醫(yī)療機構都沒有一個統(tǒng)一的標準，部分原因也和患者個體疾病差異性有關。吻合口位置過高，遠期療效欠佳，肛墊有重新下移的可能；吻合口位置過低，可能會影響肛管直腸下端的感覺、控便、排便等功能。每個人局部解剖和內(nèi)痔嚴重程度都有差異，所以，醫(yī)生對 PPH 手術的一些細節(jié)的把握能決定該手術的遠期療效（比如吻合口位置的判斷、環(huán)切的直腸粘膜是否均勻完整、吻合口縫合的深度）。
PPH 手術中的吻合口是用鈦釘（鈦金屬）吻合，里外交錯排列共 2 圈，大約 28-30 粒左右。絕大多數(shù) PPH 術吻合口處鈦釘是永久性殘留于直腸粘膜下。少部分術后排便時自行脫落，當然，大多數(shù)人并不會因為鈦釘殘留而感覺身體有不適感，極少數(shù)患者會因鈦釘殘留而感覺直腸肛管處有疼痛墜脹感，這不僅和吻合口位置過低有關，也和患者體質(zhì)有關。合格的鈦金屬殘留體內(nèi)一般不會對人體造成影響，也不會影響磁共振檢查，但臨床上也有發(fā)生 PPH 術后患者多年后接受腰椎及盆腔磁共振檢查時受到影響，這可能和部分國產(chǎn)吻合器鈦釘質(zhì)量不合格有關。
PPH 術后吻合口狹窄的發(fā)生率在 30% 左右，這是很多主刀醫(yī)生會忽略的一個問題。所以，術后 1 個月復查吻合口非常必要。早期發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，可以早期擴肛治療。
PPH 術后早期肛門墜脹也很普遍，體現(xiàn)在大便便意頻繁，大便次數(shù)較多，一般 2 - 3 周會恢復正常。極少數(shù)患者術后控便能力比術前差，忍便時間短。
總之，國內(nèi)的 PPH 手術既非過度宣傳的無痛，也非微創(chuàng)，也不是所有痔瘡治療的一把萬能鑰匙，必須掌握嚴格的手術適應癥。手術前，更要詳細了解痔瘡各種手術的具體操作原理及各種術后并發(fā)癥，以免給患者及醫(yī)生留下各種身體的痛苦及醫(yī)療糾紛。
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