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8 批國家藥品和耗材集中帶量采購，234 種藥品進入集采大降價，心臟支架平均降幅 93%，人工髖關節、膝關節平均降價 82%，國家組織集采累計降低藥品耗材負擔超 2700 億元……國家醫保局成立后開展的集中帶量采購，給 14 億人民群眾帶來了真真切切的獲得感。

小小的一粒藥、一針劑、一耗材，牽動著患者、企業、醫院三方。每一個故事的背后，都充滿著改革的期許和生命的重托。

患者篇

一本對號越來越多的日歷

有這么一本特殊的日歷，翻開看去，上面畫滿了叉號和對號，這是來自廣西的 69 歲孫阿姨的心情日記。

故事還要從 2020 年說起。一直在農村老家務農、帶孫子的孫阿姨生活平淡而幸福。五一前后，老人開始劇烈咳嗽，大半年未見好轉，甚至伴有骨痛、大便出血等癥狀。輾轉幾家醫院，孫阿姨最終被確診患有多發性骨髓瘤。

這是一種惡性漿細胞病，化療是首選方案，但費用高昂。醫生算了一筆賬：一個療程的費用大約在兩萬元，治療需要 12 個療程；單是推薦使用的硼替佐米注射劑，一支就要 1518.13 元，一個療程需要使用四次，一次兩支，僅此項藥費一個療程就需 1.2 萬元，整個治療下來要花掉近 15 萬元。

對于沒有固定收入的孫阿姨來說，簡直就是得了一個燒錢的病。她的兒子在家務農，還要養育三個孩子，掏出一萬塊錢后再也拿不出多余的錢給母親治病；女兒雖有一份穩定工作，但也無力支撐長期的治療費用。盡管如此，孩子們都堅定地表示：就算賣房也要給母親治病。

就這樣，孫阿姨的化療之路開始了。文化水平不高、不會用手機的她，每天都在數著時間過日子：睡前用筆在日歷上做個標記，叉號代表又熬過去了一天，對號則代表這天過得還可以。她一直覺得自己是孩子們的負擔，尤其是前幾個療程之后，隨著經濟壓力越來越大，孫阿姨的心情也越來越差，日歷上被畫滿了叉號，就連醫生也開始擔心她能否堅持治完整個療程。畢竟，之前有不少患者都曾有錢就打一次，沒錢就不打，導致治療很不規范，也影響了效果。

眼看就要堅持不下去了，這時孫阿姨的女兒從病友群中得到一個好消息。病友們在這個由骨髓瘤患者自發組成的微信群里鼓勵孫阿姨一定要堅持治療，因為硼替佐米有望納入醫保集采，再等一等興許就能降價了。

2021 年 4 月 30 日，包括硼替佐米在內的廣西第二批集中帶量采購藥品落地，孫阿姨在 5 月就享受到這項政策的紅利：從當期療程開始，硼替佐米單價降至 298.95 元，降幅達 80.31%，僅一個化療療程所使用的注射劑費用從原來的 12000 元降到了 2400 元，醫保報銷后自費在千元左右，個人負擔只有原來的一個零頭。

談及這次集采，孫阿姨的女兒至今仍然十分激動：得知集采成功的消息后，病友們開心得都‘炸鍋’了！大家說得最多的就是幸虧生在好時代！感謝共產黨！感謝醫保！畢竟幾年前硼替佐米沒進醫保、沒進集采的時候，治個病要花五六十萬，很多人都賣過房子。

自言趕上好時候的孫阿姨順利做完了余下的療程，和她一起享受到集采降價福利的幾百個病友，也都堅持了下來。據統計，截至 2022 年 4 月 30 日，硼替佐米在廣西的采購量為 29442 支，與集采前相比累計節省采購金額 3590 萬元。這數字的背后，是成百上千個像孫阿姨這樣的受益患者和家庭。

用女兒的話說，如今的孫阿姨已經從最早的不能起床，戴著尿不濕，離不開人，恢復到了能吃能喝，還能洗洗衣服，做做家務，每個月吃藥看病最多只需幾百塊錢。

說起那本日歷，孫阿姨滿臉掛笑：叉號早沒了，全都是對號！如今的她正滿懷期待地等待幾個月后的復查，我要好好活著，等著更新的治療方法研制出來，等著更多好藥降價！

國家組織藥品醫用耗材集中帶量采購讓越來越多的常用藥品、高值醫用耗材大幅降價，在不斷減輕群眾看病負擔的同時，產品質量與用藥可及性也在明顯提升。/ 新華社

企業篇

一個耗材從業者的感慨與期待

備案采購、掛網采購、談判采購、帶量采購……對于 2008 年就進入耗材企業從事血管介入類耗材招采工作的李岷（化名）來說，每一個熟稔關鍵詞的背后，都是一段耗材集采的探索史。而她所在的公司和部門也隨著我國醫改進程起起伏伏，從沒有專門的招采崗位，到招聘招采專員、成立招采部，再到更名為市場準入部，每一步都折射出我國改革的發展與變遷。

參加工作的第一年，她就正好趕上了原衛生部首次面向全國醫用耗材企業，旨在為全國非營利性醫療機構供應產品的集中采購。當時一共包括心臟起搏器類、電生理類、心臟介入類、周圍血管介入類四類產品，第二年做了一次增補，后來就停止了。因為采購不帶量，所以價格降幅也不過 25%—30%。此后，她又陸續經歷了省級招標、省級掛網階段，直至 2020 年 10 月，國家醫保局組織開展了冠狀動脈支架帶量采購工作，真正的醫用耗材集中帶量采購正式啟動。

力度更大、更高效、更透明、更規范，是李岷談及此輪集采與以往集采區別時反復強調的。

——力度更大

在冠狀動脈支架集采中，李岷所在企業的產品順利中選。支架均價從之前的 1.3 萬元降至 700 元左右，產品平均降價 93%。這個砍價不止是‘腰斬’，簡直是砍到了‘腳脖子’，經此一戰，支架價格水分擠得差不多了。

在她看來，帶量是這次集采較此前的最大區別——無論是帶量招標、帶量聯動，還是帶量談判，都不再單純議價，而是以量換價。

政府部門以量換價，醫藥企業也愿意以價搏量。對于很多企業來說，這是一場為了長期發展戰略必須要參與的競爭，也是一筆劃算的買賣——盡管單品價格看起來降了不少，但同時省去的還有灰色營銷等成本支出，又能得到市場采購量和供應渠道上的保障，算下來市場規模會比原來進一步擴大，即使價位低了仍有盈余空間。

尤其是一些中型企業，有著較好的產品和技術，但是在原有的銷售機制和市場份額占有率下，擴大市場真的很難。如果能夠中選，那么集采帶來的巨大需求量將遠遠超過企業以往僅靠自身力量所能開發的市場資源。李岷告訴《中國醫療保險》，所以大家的態度都非常積極，很愿意主動擁抱這場改革。

——更高效

以前的集采是各自為營、各行其是，省標完了還有市標，市標完了還有縣標，規模大些的醫院還要自己搞！招標主體多而雜，到處出差投標成為招采部的家常便飯。說起以前的投標經歷，李岷忍不住吐槽，她最夸張的一次出差經歷是一周之內橫跨全國東中西三省投標，累到虛脫。

不僅如此，由于以前是現場遞交標書，李岷和同事們的很多精力都用在寫標書、打印、裝訂、蓋章、申報等流程性工作上。有時候投標資料摞起來能有一米多高，需要男同事幫忙才能搬得動。因為文件太多、時間太緊，我們經常是打車去投標的路上還在不停蓋章。同樣的資料重復遞交，不同規則反復研究，這些都極大消耗了她和同事們的精力和時間，以至于同事們紛紛自嘲不是在搞標書，就是在投標路上。

最近幾年好多了，省級招標后，一個省招一次，省際聯盟后就更方便了，并且可以線上申報，極大地節省了時間成本與經濟成本。隨著招采工作日趨規范，李岷的工作重心也發生了變化，有更多時間去研究醫保與物價政策。與醫院簽約、落地執行、平臺信息維護成了她最主要的工作內容。

——更透明

鏟除帶金銷售的土壤強勢擠壓醫療回扣空間醫療環境更加透明……很多業內人士對于此次集采帶來的效果如是評價。對此，李岷深有體會：不僅是患者，企業也苦于帶金銷售。

眾所周知，藥價高企的源頭在于龐大的運營與商務成本，復雜的銷售和流通環節。一個耗材從廠家進入醫院往往要經過平臺商、一級經銷商、二級甚至三級經銷商，需要各種市場、銷售、商務和公關人員。這種銷售模式下，成本不過幾百塊錢的支架經過層層加價，最后到患者手中就變成了一萬多塊。李岷坦言，其實真正落到廠商口袋里的錢并不算多，多數都花在了經銷與流通環節，藥商、藥代分走了大塊蛋糕。

隨著價格水分被擠壓，銷售環節被簡化，耗材行業也面臨著重新洗牌。李岷說，為了應對新形勢，她所在的公司加大了對銷售人員的技術培訓。相比藥品，耗材種類繁多、規格多樣、型號復雜，尤其是高值耗材的使用具有一定技術門檻，銷售人員必須要結合臨床使用情況就產品技術特點進行推廣。

在她看來，從過去單純的產品供應商到如今的產品與服務提供商，企業在轉變角色的同時，也為醫院和患者帶來更好的服務。

——更規范

招采工作離不開價格監測，這需要企業及時、全面、準確地收集各方價格信息。以往，制作產品價格匯總表是李岷最撓頭的事情。

由于名稱不統一、分類標準不明確，同樣的耗材在不同省份、不同城市甚至不同醫院間的叫法都不一樣。我們做價格分析時，有時連自己產品的全國最低采購價格都摸不準，更不要說與其他產品做比對了。李岷說，不僅是企業，集采管理機構的工作人員也會經常抱怨這個問題。

國家醫保局成立后，發布了統一、規范的醫用耗材分類標準和代碼體系，信息不透明這個問題迎刃而解。編碼可比對為企業進行市場分析和參與招標提供了極大便利；一地申請，全國通用則大大減輕了企業參加各地招采時重復報送產品信息的壓力與負擔。

價格可溯是李岷對耗材實現網上集采的一大認可。企業登錄集采平臺的賬號，就可以看到相關的價格信息，各項數據一覽無余。未來，我們希望國家能夠建成全國統一的價格數據庫，真正實現價格信息共享，這也是所有耗材人的期待。

醫院篇

一場接力賽的最后一公里

如果說集采是一場接力賽，那么以量換取藥品和耗材的大幅度降價，只能說是跑完了上半程，下半程的接力棒則握在醫院手中。只有每個參與者都全力以赴，才能合力保障患者既能買得起，也能買得到、用得上、用得安全。

高凌（化名）是北京市一家三甲醫院的藥事部主任，也是所在醫院參與這場接力賽的握棒人。此前，她的主要職責是促進醫院合理用藥、保障用藥安全；自 2019 年 4 月 4 + 7 試點在北京落地后，她又多了一項工作——既要確保中選藥品優先使用，又要保障患者的合理用藥需求。

這件事聽起來似乎不難，真正落實可絕非易事。好在醫院特別支持此項改革。2019 年 3 月 23 日北京市召開帶量采購改革工作會議之后，醫院就立即成立了領導小組，由院黨委書記和執行院長擔任組長，制定了實施方案，組建了藥事、醫療管理、信息、宣傳動員、培訓、財務等多個工作組。可以說是舉全院之力做好這項利國利民的事業。高凌回憶道。

經過多次調研、反復研討，醫院確定了一套長效機制：事前，組織醫務人員學習、培訓，向患者宣教政策，提高大家對政策的認識水平；事中，對藥品品種、用量、占比和金額精準監管，密切監測中選藥物的不良反應，確保用藥安全；事后，通過考核機制對醫務人員予以激勵。

集采落地的最后一公里在醫院，而醫院內部最終完成藥品更替的是醫生，只有確保臨床醫生‘知其然，且知其所以然’，才能確保他們更加積極地配合并執行。為此，高凌和她的團隊精心編制了培訓大綱，內容包括國家制定集采政策的初衷與目標，改革的具體方案、執行時間及執行范圍，本院涉及的品種及相關調整，與患者溝通的方式及措辭，出現緊急情況時的應對舉措，等等。同事們在實際培訓中設置了多個層級，對于重點科室（如心臟中心、神經內科）、重點崗位（如門診組長、護士長咨詢臺）開展專項專題培訓。

為確保工作順利進行，醫院還綜合考慮了藥品規格的使用順應性、藥物的經濟性、藥品包裝的適宜性、藥品質量的信譽度等因素，及時對醫院采購藥品目錄進行了調整，確保本院涉及的中標品種全部納入醫院藥品目錄，增加了帶量品種的配比；并將中選藥品列在 HIS 系統通用名項下所有藥品的第一行，鼓勵醫生優先選用中選藥品。

盡管如此，高凌所在的醫院在實際執行過程中還是遇到了兩大困難。一是臨床醫生對于仿制藥療效的擔憂，主要集中于急性病、危重病的救治。對此，醫院重點做好臨床科室和患者的分類管理，在確保集采任務落實的同時，保障危重癥患者的救治。高凌一再強調，要充分考慮患者對療效和安全的需要，尤其是對有基礎疾病或嚴重并發癥的患者，在藥物替代時要特別謹慎，不能單純為了完成任務而損害患者的健康利益。二是患者對于集采藥品質量的擔憂。集采剛落地時，患者普遍抱有一分錢一分貨仿制藥質量不如原研藥的心態，醫院通過舉辦患者講堂、印制宣傳冊、推送科普視頻等方式向患者介紹集采政策，解釋國家對于入圍藥品的質量和療效有著非常嚴格的要求，并讓患者自愿替代使用。

集采帶來的好處是實實在在的，患者很快就有了切身體會。陳大爺是一位冠心病患者，需要長期服用抗血栓藥（硫酸氫氯吡格雷片）。他記得非常清楚，2002 年剛患病時，7 片裝的一盒藥需要 140 多塊錢，平均 1 片就要 20 塊錢；2017 年實行藥品陽光采購后，一盒藥賣 108 塊錢，平均每片藥 15 塊錢左右；2020 年集采后，一盒藥降到了 24 塊錢。現在一盒藥的價格相當于以前的一片藥，我一個月吃四盒，每月差不多能省出來 500 塊錢，一年下來就是六千塊。陳大爺算得明白，這相當于每個月多發了一筆退休金。

持同樣感受的還有李阿姨。作為一個患有高血壓 10 余年的老病號，她長期服用的硝苯地平控釋片，原來一盒藥要 38 元，如今只需 20 元；氯沙坦鉀氫氯噻嗪片也從原來的每盒 75 元降到了 54 元。

在做好引導的同時，高凌和她的團隊也格外關注用藥風險評估和不良反應監測，一是 加強對帶量品種尤其是相關替代藥品的處方審核和點評，確保藥品合理使用；二是 加強對一品多規宜混藥品的風險管理，通過人員培訓、藥品擺放、信息提醒等多種手段，規避調劑差錯風險；三是 加強藥品質量巡查與不良反應監測，確保及時發現問題。集采后，不僅是仿制藥降價了，同時也聯動下調了相應非中選原研藥的價格，大幅降價使得藥品可及性和患者用藥依從性大大提高，這也間接提高了用藥合理性。

三年前，高凌的團隊曾經做過一項數據分析，4+ 7 落地后最初三個月的數據與往年同期相比，全院涉及帶量采購品種的醫保患者次均費用從 686.7 元下降到 413.1 元，全院相同通用名及相同藥理作用的藥品總費用從 2291.84 萬元下降到 1331.38 萬元，兩項降幅均在 40% 左右。

經過三年多的運行，高凌所在的醫院平穩有序地完成了帶量品種的采購任務，未出現負面輿情及藥品不良事件。2021 年，全院正在執行的集采任務共計 136 項，中標藥品和同種藥品采購金額共計 1.4 億，中標藥品使用比例幾何平均值為 34.37%。

在高凌看來，集采的價值與意義遠不止降價，還帶來了藥品費用占比下降，醫院內部收入結構優化。進一步說，降低常見病、慢性病的藥品費用，可緩解國家談判藥品、創新藥品對次均藥費的影響；對于實行醫保總額預算管理及 DRG 付費改革的醫療機構來說，醫院可以將結余留用的醫保資金用于新技術、新方法、新藥品的使用。長遠來看，集采還促進了各級醫療機構藥品目錄的統一，也有助于患者從三級醫療機構向基層醫療機構的下沉。可以說，集采小切口撬動了大醫改。

如今，國家組織的第 7 批藥品集采正式啟動，高凌和她的團隊早已學會了從容應對：集采就是醫保的新常態。回顧以前落地執行中遇到的情況，感覺就像爬山，翻過了山頭，就不必再去想當初的困難。我們現在要做的是爬上下一個山頭，迎接更大的挑戰。（ZGYB-2022.07）

來源 | 張琳 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

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