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導讀

痔瘡是一種臨床常見病和多發病，是肛門直腸下端局部血液循環障礙，導致痔靜脈叢發生曲張，淤血而形成的團塊。本文主要總結了痔瘡的分類、臨床表現和治療方法，具體如下所述。

痔瘡的分類

根據病位、病性特征，痔瘡可分為內痔（internal hemorrhoids）、外痔（external hemorrhoids）和混合痔三種類型。

內痔的痔核在齒線上，根據其突出程度又可分為 4 級。Ⅰ級痔瘡無脫垂，Ⅱ級痔瘡脫垂但可自行復位，Ⅲ級痔瘡脫垂需要手法復位，Ⅳ級痔瘡脫垂無法手動復位。

外痔位于齒狀線的遠端，被鱗狀上皮覆蓋。只有當發生急性血栓形成時才會疼痛，但在其他方面無痛（圖 1）。

圖 1 內痔和外痔的起源和位置圖示

患者有外痔同時還有內痔，統稱混合痔。

痔瘡的臨床表現

內痔的主要體征是痔瘡樣出血（定義為排便時無痛性出血）和間歇性、可復性突出，診斷一般需要排除其他可產生類似癥狀的情況。胃腸病學家可通過排除其他來源的出血和突出，作出癥狀性內痔的診斷。

外痔主要表現為疼痛性腫脹。肛門皮贅是既往炎癥和血栓形成后殘留的多余皮膚，是無痛的。

混合痔的主要臨床表現為：①局部血流變慢和血量增多而發生淤血；②血管內容物的改變而引起的血栓形成；③血管壁滲透性改變而引起水腫和出血，呈現出墜、脹、痛、出血的典型癥狀。

ACG 關于痔瘡的治療建議

2021 年 10 月，美國胃腸病學院（ACG）發布了良性肛腸疾病的管理指南，其中包括痔瘡的管理方法。對于痔瘡的治療，ACG 的指導建議如下：

癥狀性內痔可采用保守治療，包括腸道管理 [建議增加液體（每日 6 - 8 杯液體）和膳食纖維攝入量（每日 20-30 g）] 和不鼓勵長時間坐在廁所（如閱讀和使用手機）。對于無法增加膳食纖維的患者，可給予聚乙二醇或多庫酯鈉。

對于癥狀性痔瘡，建議將飲食調整（包括充分的液體和纖維攝入）和盡量減少排便用力作為一線治療（強烈推薦；證據質量：中等）。共識評分：29

對于藥物治療失敗的癥狀性Ⅰ級和Ⅱ級內痔，建議可通過門診手術進行有效的治療（如膠圈套扎術）。替代手術包括紅外凝固、硬化療法和雙極電凝術（強烈推薦；證據質量：中等）。共識評分：28

癥狀性Ⅲ級痔瘡可通過多普勒引導痔瘡結扎術聯合痔瘡固定術、黏膜固定術或吻合器痔切除術進行治療。

多普勒引導手術（如痔動脈結扎）與痔切除術治療癥狀性Ⅲ級痔瘡的臨床結局相似（條件性推薦；證據質量：極低）。共識評分：29

發生血栓形成的外痔被稱為血栓性外痔，表現為突然發作的疼痛和腫脹，可在肛緣外或肛緣內。如果在 4 天內觀察到血栓性外痔，可通過手術治療。

急性血栓性外痔患者如果在前 4 天內觀察到，接受手術切除或切開和清除血栓可能會獲益（強烈推薦；證據質量：低）。共識評分：30

參考文獻：

[1] Wald A, Bharucha AE, Limketkai B, et al. ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders[J]. Am J Gastroenterol. 2021 Oct 1;116(10):1987-2008. doi: 10.14309/ajg.0000000000001507.

[2] 卞秀華. 淺談痔瘡的病因、癥治及預防[J]. 中國醫藥指南, 2014,12(25):379-380.

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